¿Qué debo conseguir si niegan mi reclamo de seguro?

La respuesta corta

El rechazo de un reclamo es una decisión de la aseguradora, no una explicación completa de todas las opciones legales. Pida por escrito la razón exacta y el texto de la póliza en que se basa la compañía. Después junte esa carta con la póliza completa, la documentación del choque, los expedientes médicos y cada mensaje con el ajustador. Un abogado con licencia puede comparar la razón con los hechos y la ley estatal.

Esta página no puede decir si el rechazo fue correcto. Le ayuda a armar el expediente necesario para contestar esa pregunta.

Empiece con la carta de rechazo completa

Guarde la carta, el correo, el mensaje del portal y el sobre, si lo recibió. Si le comunicaron el rechazo por teléfono, anote la fecha, la hora, el nombre del ajustador, su número directo, el número de reclamo y las palabras que recuerda. Pida la decisión y sus razones por escrito.

Busque:

• cuál reclamo o cobertura fue negado;
• la razón que da la compañía;
• cada sección o exclusión de la póliza que menciona;
• las fechas que la compañía dice que importan;
• instrucciones para apelar, pedir reconsideración o mandar documentos;
• el nombre y contacto de quien tomó la decisión.

No reduzca la razón a una sola palabra como “tarde” o “no cubierto.” Guarde las palabras completas de la compañía.

Ponga la póliza a su lado

Una tarjeta de seguro no es la póliza. Junte la página de declaraciones, los endosos, los cambios y el formulario completo de la póliza para el periodo que incluía el choque. La página de declaraciones identifica coberturas y límites; la póliza trae las definiciones, condiciones y exclusiones.³

Si no tiene la póliza completa, pida una copia completa y certificada a la compañía o al agente. Guarde la solicitud y la respuesta.

Reúna los documentos que usó la aseguradora

Ponga esto en orden por fecha:

1. El número del reporte y el nombre de la agencia.
2. Fotos, videos, contactos de testigos y datos de los vehículos.
3. Cada aviso que mandó a una aseguradora y la confirmación de que llegó.
4. Notas de visitas médicas, cuentas, imágenes, remisiones y recetas.
5. Presupuestos de reparación e informes de inspección.
6. Cartas, correos, textos, mensajes del portal y notas de llamadas con ajustadores.

Los pacientes pueden pedir copias de sus expedientes médicos y de facturación.⁴ Guarde los archivos originales sin cambios y use otra cronología para sus notas.

Pregunte qué puede hacer el regulador estatal

Cada estado tiene un departamento de seguros. La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros enumera cada uno.² Esos departamentos reciben quejas sobre problemas como retrasos, rechazos, disputas sobre la póliza y falta de comunicación.¹

El regulador no es su abogado y no pone precio a una lesión. Su proceso puede exigir que la aseguradora explique cómo manejó el reclamo y puede atender conducta regulada por el estado. Guarde la queja y cada respuesta si usa ese proceso.

Qué pregunta una revisión de caso

Espere preguntas sobre dónde pasó el choque, qué compañía rechazó qué cobertura, la razón exacta, el periodo de la póliza, cuándo recibió aviso la compañía, qué documentos revisó y qué hechos no aparecen en la carta.

Mande la carta de rechazo completa y la póliza si las tiene. Si falta algo, dígalo. Un documento faltante es una tarea para quien revisa, no una razón para adivinar.